राज्य विद्युत परिषद, उत्तर प्रदेश
(जल-विद्युत इकाई)
कार्य अनुमति-प्रपत्र

संख्या ...............................
समय ................................

बिजली घर/उप-बिजली-घर
दिनांक ..............।

कार्य करने के लिए आवेदन पत्र

मैने, ................................... , निम्न कार्य की आगे की कार्यवाही करने के अनुदेश प्राप्त कर लिए हैं और, एतद्द्वारा ................................................................. से निवेदन करता हूं कि ............................................. को 'निर्जीव' (ठंडा) कर दिया जाये।

कार्य का ब्योरा

................................................................................................................................................................................
हस्ताक्षर .................................................... पदनाम ................................................

कार्य की आगे की कार्यवाही करने के लिए प्राधिकार

मैं, ............................................... एतद्द्वारा ..................................... को सूचित करता हूं  कि ................................................. को, सुरक्षा नियमावली की लाल पुस्तक में दिये गये अनुदेशों के अनुसार दिनांक ........................ 196 को ............................... बजे 'निर्जीव' (ठंडा) और 'अर्थ' (earth) कर दिया गया है।

निम्नलिखित स्विच-संबंधी और 'अर्थ' (earth) संबंधी क्रियायें निष्पादित कर दी गई हैं:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

हस्ताक्षर ......................
पदनाम ........................

दिनांक ........................, 196             कार्यालय ............................

कार्य के प्रभारी व्यक्ति की घोषणा

मैं, .......................... एतद्द्वारा यह घोषित करता हूं कि मैं इस कार्य अनुमति-पत्र के अधीन संपादित किये जाने वाले कार्य के स्वरूप को पूरी तरह समझता हूं और मैंने, खुद परीक्षण करके अपने आप को इस बात से संतुष्ट कर लिया है कि जिस अनुभाग पर कार्य किया जाना है, वह 'निर्जीव (ठंडा)' है और उसका इस अनुमति-पत्र में सही सही वर्णन किया गया है।

हस्ताक्षर .......................
पदनाम ........................

कार्य समाप्त किये जाने का प्रमाण-पत्र

मैं ..................................................., एतद्द्वारा ...................... को अधिसूचित करता हूं कि इस अनुमति-पत्र में वर्णित कार्य समाप्त हो गया है, और उपकरण से सभी व्यक्ति हटा लिये गये हैं।

हस्ताक्षर ........................
पदनाम ........................

सजीव (गरम) (energizing) करने का प्रमाण-पत्र

मैं, निम्न हस्ताक्षरकर्ता, यह प्रमाणित करता हूं कि मैंने इस अनुमति-पत्र के अनुसार संपादित किये गये कार्य का निरिक्षण कर लिया है और उपकरण का परीक्षण करने के बाद इस बात से संतुष्ट हूं कि उपकरण सजीव (गरम) किये जाने के लिए तैयार है।

हस्ताक्षर ..........................
पदनाम ..........................

संख्या ..................................         दिनांक ....................................

उपमंडल अधिकारी, ........................, को सूचनार्थ तथा निस्तारण के लिए प्रेषित।

हस्ताक्षर ........................
पदनाम ........................

संख्या ..................................     दिनांक .................................

अधिशासी अभियन्ता, .......................... को प्रेषित।

हस्ताक्षर ...................................
उप-मंडल अधिकारी .......................