राज्य विद्युत परिषद्, उत्तर प्रदेश (जल-विद्युत इकाई) दर्शक अनुमति-प्रपत्र
इस प्रपत्र पर, जो विभाग को दायित्व से मुक्त करता है, उन व्यक्तियों के हस्ताक्षर होने चहिए जो बिजलीघर या उप-बिजलीघर देखना चाहते हैं, और जब कभी इसे मांगा जाय इसे बिजलीघर के प्रभारी अधिकारी को दे देना चाहिए।
दिनांक ............................ 196
सेवा में,
बिजलीघर अधीक्षक उप-बिजलीघर परिचर .................... का प्रभारी
कृपया नीचे उल्लिखित व्यक्तियों को, दिनांक .................. 196 को, बिजलीघर/उप-बिजली-घर देखने दीजिए।
हस्ताक्षर..........................
व्यक्तियों के नाम और पते : ................................................................................ ................................................................................
दर्शकों द्वारा घोषणा
मैं/हम, निम्न हस्ताक्षरकर्ता व्यक्ति, एतद्द्वारा, घोषित करता हूँ/करती हूँ/करते हैं/करती हैं कि मैं/हम पूरी तरह समझता हूँ/समझती हूँ/समझते हैं/ समझती हैं कि बिजलीघर में लगे हुए उपकरण के किसी भी हिस्से के तीन फीट के भीतर जाना खतरनाक है। मैं/हम प्रवेश करने ही वाला हूँ/वाली हूँ/वाले हैं/वाली हैं और मैं/हम, एतद्द्वारा, इस बात का इकरार करता हूँ/करती हूँ/करते हैं/ करती हैं कि मैं/हम केवल अपनी ही जोखिम पर उक्त बिजलीघर/उपबिजलीघर में प्रवेश करूँगा/करूँगी/करेंगे/करेंगी और यह कि जब उक्त बिजलीघर/उप-बिजलीघर में या उसके आस-पास किसी स्थान पर रहते समय, मुझे/हमें कोई भी चोट पहुँचेगी तो मुझे/हमें विभाग के विरूद्ध कोई दावा या कार्यवाही करने का अधिकार न होगा।
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उस प्राधिकृत व्यक्ति का हस्ताक्षर जो दर्शकों के साथ-साथ रहेगा।
समय ............................... घंटे।
दिनांक ......................................... हस्ताक्षर ............................................ पदनाम ............................................
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